オンライン相談
オンライン相談を受け付けています。
Online Counseling Acceptance

歯科医院が苦手な方、治療が不安な方のために院長 黒田善久、並びに専門スタッフがお悩みにお答えします。

セカンドオピニオンとしてもご利用ください。必要事項をご記入の上、確認ボタンを押してください。また、質問の内容によってはご回答出来ない場合や、ご回答が遅れる場合がございます。予めご了承下さいますようお願い申し上げます。

ご投稿いただきました内容は、個人情報を除き、当関連サイトに掲載させていただく場合がございます。予めご了承の上、投稿ください。
ご記入頂きました個人情報は、守秘義務上、外部に漏れることは一切ございません。

オンライン相談フォーム
Online Counseling Form
お名前 (必須)
フリガナ (必須)
性別 (必須)  男性 女性
年齢 (必須)
住所

電話番号
メールアドレス (必須)
相談内容 (必須)